臨床核醫(yī)學(xué)是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的新興學(xué)科，其應(yīng)用充分體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)診療的發(fā)展趨勢。核醫(yī)學(xué)在疾病的早期　“定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨(dú)特且不可替代的作用。我院核醫(yī)學(xué)科精選部分病例進(jìn)行分享，以期總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病例??

老年男性，主訴：頭暈2天，右側(cè)肢體無力6小時(shí)。現(xiàn)病史：患者于2天前出現(xiàn)頭暈，呈持續(xù)性，伴視物旋轉(zhuǎn)及視物雙影，無惡心、嘔吐，未在意。入院前6小時(shí)突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，伴右側(cè)肢體麻木，伴言語不清。

顱腦CT檢查示：“腦干、左側(cè)小腦半球類圓形高密度影，瘤卒中？腦出血？”（圖1）。

既往史：“高血壓病”病史5月，最高血壓210／100mmHg，未治療。

個(gè)人史：吸煙30余年，平均20－40支每天；飲酒30余年，平均3－4兩每天。

圖1．左側(cè)小腦半球、腦干高密度占位性病變。

診療經(jīng)過：

入院后完善檢查示：癌胚抗原CEA22.82ng／ml（0－10）、神經(jīng)元烯醇化酶NSE20.620　ng／ml（0－20）升高。

完善顱腦強(qiáng)化MRI檢查示：腦干、左側(cè)小腦半球、右側(cè)額顳葉、右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)占位性病變，符合轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)（圖2）。

圖2．腦干、左側(cè)小腦半球、右側(cè)額顳葉、右側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)占位性病變。

為明確原發(fā)灶行PET－CT進(jìn)一步檢查（圖3、4）。PET／CT示：左肺上葉不規(guī)則囊性灶（SUVmax約5.3），左肺門、主動脈弓下高代謝病變（SUVmax約12.1）；診斷為左肺上葉癌并多發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖3、4．　左肺上葉不規(guī)則囊性灶（黃箭），SUVmax約5.3；左肺門、主動脈弓下高代謝病變（綠箭）SUVmax約12.1。

后行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞癌。

病例相關(guān)知識??

囊性肺癌，其名稱尚未統(tǒng)一，曾被稱為囊性空洞型肺癌、囊變性肺癌、薄壁空腔型肺癌等等，隨著CT篩查的普及，更多的此類病變被檢測出來。囊性肺癌好發(fā)于中老年，60歲左右多見，男性好發(fā)，可能與吸煙史有一定的關(guān)系。臨床癥狀多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等，但缺乏特異性。

囊性肺癌主要是腺癌為主，約占80％，鱗狀細(xì)胞癌是第二常見的亞型。另外，還有極少數(shù)其他類型的腫瘤，如腺鱗狀、神經(jīng)內(nèi)分泌和淋巴瘤。多數(shù)病變?yōu)槟仪话閷?shí)性成分，可能與病變進(jìn)展過程有關(guān)，早期囊腔型肺癌有可能僅表現(xiàn)為薄璧囊腔樣結(jié)構(gòu)，很容易被誤診為肺大泡、肺囊腫。因此，需要有計(jì)劃地隨診觀察，當(dāng)發(fā)展為實(shí)性病灶時(shí)更易被發(fā)現(xiàn)并診斷為肺癌。

診斷思路??

本例患者初步診斷腦轉(zhuǎn)移瘤，腫瘤標(biāo)記物篩查未見明顯特異性異常，臨床選擇PET／CT來尋找原發(fā)灶。PET／CT不僅發(fā)現(xiàn)了原發(fā)灶，而且展示了原發(fā)病灶代謝不均質(zhì)的特點(diǎn)，引導(dǎo)對代謝程度高的部位進(jìn)行活檢，取到可靠的標(biāo)本，最終得到病理診斷。

惡性腫瘤細(xì)胞代謝活躍，葡萄糖酵解能力高于正常組織細(xì)胞，腫瘤細(xì)胞攝取葡萄糖增加；18F－FDG是一種葡萄糖類似物，能夠大量積聚于腫瘤病灶內(nèi)，被PET捕捉到相關(guān)信息，可以“一目了然”地了解全身各臟器組織的葡萄糖代謝情況，加上同機(jī)CT圖像所提供的精細(xì)準(zhǔn)確解剖結(jié)構(gòu)，能夠同時(shí)提供代謝和解剖信息，起到1＋1遠(yuǎn)大于2的作用。

TIPS??

1．對于原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移瘤，如腦轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等，以及腫瘤標(biāo)記物升高，PET／CT為精確尋找腫瘤的原發(fā)臟器提供了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的路徑，從而在診斷流程上大幅降低了不必要的風(fēng)險(xiǎn)。

2．PET／CT展示的精準(zhǔn)的代謝信息可以指導(dǎo)更快的病理學(xué)檢驗(yàn)，從而制定及時(shí)有效的治療策略。

3．PET／CT在腫瘤診療過程中的應(yīng)用，能夠有效避免很多彎路，節(jié)約寶貴的治療時(shí)間和費(fèi)用。

4．根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（NCCN2023.3版），　PET／CT被推薦用于肺癌治療前評估。（?張峻圍?關(guān)祥禎）