臨床核醫學是利用放射性核素示蹤原理和輻射生物效應進行疾病診斷和治療的新興學科，其應用充分體現了現代醫學精準診療的發展趨勢。核醫學在疾病的早期 “定位”“定性”“定量”“定期”診斷和對特定疾病的靶向治療上具有獨特且不可替代的作用。我院核醫學科精選部分病例進行分享，以期總結臨床經驗，拓寬診療思路，提高對疑難病例的診療水平。

病例

中年女性，9天前查體發現左鎖骨上窩腫物，無疼痛等不適。

頸部超聲示：甲狀腺右側葉中部低回聲結節（TI-RADS 4b級），左側鎖骨上窩多個異常腫大淋巴結。乳腺超聲示：雙側乳腺組織增生；乳腺鉬靶示：雙乳纖維囊性增生。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。

診療經過

患者以“甲狀腺占位、左鎖骨上占位”入院，行超聲引導下左鎖骨上窩腫物穿刺術，病理：考慮分化差的癌，結合免疫組化結果，考慮轉移的腺癌，建議檢查乳腺、肺等部位。為明確腫瘤原發灶，行PET/CT檢查，示：雙側卵巢、盆腔、腹膜后、后縱隔、左側鎖骨上多發高代謝病灶，診斷為雙側卵巢癌伴多發淋巴結轉移，后行手術、化療等治療。

雙側卵巢Ca伴多發淋巴結轉移

病例相關知識

左鎖骨上淋巴結，也被稱為魏爾嘯淋巴結（Virchow node），是以德國著名病理學家魯道夫·魏爾嘯命名的。Virchow淋巴結是胸導管注入左靜脈角之前的重要終點淋巴結；癌細胞在胸導管匯入靜脈角時受阻時，可經左頸淋巴干逆流進入左鎖骨上淋巴結發生轉移。

Virchow淋巴結轉移幾乎可來源于全身各個系統或部位，臨床上最常見于腹段食管癌、胃癌、乳腺癌、肺癌等，也可見于甲狀腺癌、結腸癌、肝膽胰腫瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢癌等。當Virchow淋巴結腫大的患者伴有全身癥狀和其他報警信號時，還應考慮淋巴瘤或白血病的可能。

因此，發現Virchow淋巴結腫大后，還需要進一步進行詳細的檢查，以明確原發腫瘤的部位、性質以及分期等情況，從而制定合理的治療方案。

卵巢癌是指生長在卵巢上的惡性腫瘤，參考2024年全國癌癥報告，其發病率居女性生殖系統腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，病死率位于女性生殖系統惡性腫瘤第2位，且有上升趨勢。

由于卵巢癌早期缺少癥狀，即使有癥狀也不特異，篩查的作用又有限，因此早期診斷比較困難，就診時60%～70%已為晚期。

淋巴結轉移在卵巢癌患者中很常見，除可發生腹主動脈旁和腔靜脈旁淋巴結、盆腔髂淋巴結和腹股溝淋巴結等淋巴引流的初始部位轉移外，也可能發生更遠部位的淋巴結轉移，如縱隔和鎖骨上淋巴結。臨床證據顯示淋巴結陽性的患者通常預后較差。

PET/CT用于卵巢癌淋巴結轉移的術前評估，其敏感度為83.3%，特異度為98.2%，準確率為95.6%。因此可作為卵巢癌術前評估淋巴結轉移的重要方法。

診斷思路

本例患者初步診斷左側鎖骨上淋巴結不明來源轉移癌，臨床選擇PET/CT來尋找原發灶。PET/CT發現了非預期的原發灶（左側鎖骨上淋巴結轉移癌最常見的原發腫瘤并非卵巢，且初步病理提示排查乳腺和肺），大幅縮短了篩查原發灶的時間，減少了非針對性的檢查，節約了寶貴的資金，患者得到及時、科學的治療，獲益明顯。

TIPS 

1.對于原發灶不明的轉移瘤，如腦轉移、肺轉移、骨轉移、肝轉移等，以及腫瘤標記物升高，PET/CT為精確尋找腫瘤的原發臟器提供了一個標準化的路徑，從而在診斷流程上大幅降低了不必要的風險。

2.PET/CT展示的精準的代謝信息可以指導更快的病理學檢驗，從而制定及時有效的治療策略。

3.PET/CT在腫瘤診療過程中的應用，能夠有效避免很多彎路，節約寶貴的治療時間和費用。

4.《中國抗癌協會多原發和不明原發腫瘤診治指南（2023年版）》指出，18F-FDG PET/CT全身顯像同時獲取病變糖代謝信息和解剖學信息，對原發灶不明轉移瘤患者原發灶的檢出較常規影像學檢查具有更高的診斷價值，有條件者推薦盡早進行18F-FDG PET/CT檢查。

（張峻圍 關祥禎）