醫(yī)保服務(wù)相關(guān)知識(shí)

一、本院提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)范圍

醫(yī)院目前承辦滕州市城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保即時(shí)結(jié)算服務(wù)，同時(shí)還是國(guó)家異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算服務(wù)平臺(tái)單位，承辦棗莊市直、棗礦職工醫(yī)保、棗莊其他地區(qū)職工、居民醫(yī)保患者就醫(yī)即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)。

二、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保患者入、出院流程

1、城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保患者因病需住院治療時(shí)，要持醫(yī)生開具的電子入院證、患者醫(yī)保證、社保卡或身份證等有效證件在病區(qū)護(hù)士站辦理住院手續(xù)及醫(yī)保登記手續(xù)，若因證件或手續(xù)不全可在入院三日內(nèi)補(bǔ)辦登記。醫(yī)保登記后發(fā)給患者或家屬一份《住院患者告知書》及《患者身份審核表》，告知患者及家屬辦理流程、需注意事項(xiàng)和醫(yī)保信息提示，《住院患者審核表》要住院經(jīng)治醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行身份核實(shí)后簽字確認(rèn)，出院結(jié)賬時(shí)一并交回病區(qū)護(hù)士站辦理報(bào)銷。

2、意外傷害、服毒等非自然生成的疾病須到一站式服務(wù)中心大廳9號(hào)外傷窗口登記填寫《意外傷害審批表》，交相關(guān)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)查落實(shí)。調(diào)查落實(shí)需要等待一段時(shí)間，在此期間依據(jù)病情可以辦理出院，經(jīng)調(diào)查審批可納入報(bào)銷的，再按要求持相關(guān)材料來(lái)辦理報(bào)銷手續(xù)。

3、入院、出院辦理地點(diǎn)：住院病區(qū)護(hù)士站；

 入院就診流程圖

三、棗莊市職工和居民市內(nèi)住院醫(yī)保待遇

四、棗莊市職工和居民市內(nèi)門診醫(yī)保待遇

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄分別為“藥品目錄”“診療目錄”和“服務(wù)目錄”。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)都在三個(gè)目錄范圍內(nèi)規(guī)范服務(wù)。

藥品庫(kù)

醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍執(zhí)行《國(guó)家基本醫(yī)療和工傷生育保險(xiǎn)藥品目錄》。使用甲類藥品發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。使用乙類藥品發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員個(gè)人自付5%/15%，其中部分限定適用范圍的藥品個(gè)人負(fù)擔(dān)20%后，再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定支付。

診療項(xiàng)目庫(kù)

（一）普通床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為：27元/天，超過(guò)的部分自付。

（二）監(jiān)護(hù)病房床位費(fèi)可全額納入統(tǒng)籌。

材料庫(kù)

對(duì)納入一次性的醫(yī)用材料（含人工器官）管理的，實(shí)行單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料，除部分限價(jià)項(xiàng)目、自費(fèi)項(xiàng)目外，100元以內(nèi)材料個(gè)人自付0,100-1000元（不含100元）以內(nèi)材料個(gè)人自付0.15,1000元以上材料個(gè)人自付0.2。

六、醫(yī)保支付范圍

1、醫(yī)保藥品分甲類、乙類和目錄外藥品，甲類藥品可全部納入報(bào)銷，乙類藥品80%-95%納入報(bào)銷，目錄外藥品不可報(bào)銷。

2、診療目錄分為全額報(bào)銷的項(xiàng)目、部分報(bào)銷的項(xiàng)目和不予報(bào)銷的項(xiàng)目。部分報(bào)銷的項(xiàng)目有：立體定向放射裝置，CT、磁共振、單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置、醫(yī)用直線加速器、心臟及血管造影X線機(jī)、彩色多普勒、高壓氧、體外震波碎石等。安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置換的人工器官、體內(nèi)置放材料的費(fèi)用。治療類項(xiàng)目有血液透析、腹膜透析費(fèi)用，腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植費(fèi)用、抗腫瘤細(xì)胞免疫療法、心臟激光打孔、快中子治療等方面的費(fèi)用。以上報(bào)銷部分費(fèi)用的項(xiàng)目先由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，之后再納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。

3、醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的診療項(xiàng)目有：掛號(hào)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)（院外）、病歷工本費(fèi)、住院陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、食療費(fèi)、膳食費(fèi)、賠償費(fèi)、冷暖費(fèi)、門診中藥煎藥費(fèi)、生活用品費(fèi)、就醫(yī)交通費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、洗禮費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)。各種美容健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增高、戒煙、等項(xiàng)目；各種健康查體，預(yù)防服藥、預(yù)防注射等；各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療質(zhì)詢、各種保健治療項(xiàng)目和設(shè)備。

4、不予報(bào)銷的檢查和材料類有：應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET-CT)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具；潔牙、鑲牙、整牙、裝配假眼、假肢的費(fèi)用等。

5、治療類項(xiàng)目不予報(bào)銷的有：各種器官或組織移植的器官源；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)、氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

6、其他不予報(bào)銷的項(xiàng)目有：性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目；不符合市外轉(zhuǎn)診規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)；未經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)同意的檢查治療項(xiàng)目和自制藥品費(fèi)用；超過(guò)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)；工傷、生育和計(jì)劃生育安排的四種手術(shù)所發(fā)生的費(fèi)用。因自殺、自殘、酗酒、打架斗毆造成的疾病。

醫(yī)療保險(xiǎn)部分補(bǔ)償或不予補(bǔ)償?shù)捻?xiàng)目：

不予補(bǔ)償費(fèi)用的診療項(xiàng)目

㈠服務(wù)項(xiàng)目類

1、掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷和費(fèi)用清單工本費(fèi)。

2、急救車費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和差旅費(fèi)、點(diǎn)名和預(yù)約（檢查、治療、手術(shù)）費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)服務(wù)費(fèi)、請(qǐng)專家診療費(fèi)等特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。

3、就醫(yī)產(chǎn)生的交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、取暖費(fèi)、伙食費(fèi)、損害公物賠償費(fèi)、押瓶費(fèi)、電爐費(fèi)、電話費(fèi)、電冰箱費(fèi)、陪床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、病房消毒費(fèi)、醫(yī)療垃圾處理費(fèi)、手術(shù)病人的安全保險(xiǎn)費(fèi)用、超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)以上的費(fèi)用（標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)是指3人及以上病房床位費(fèi)用）、煎藥費(fèi)、中藥材加工費(fèi)、尸體存放費(fèi)等。

㈡不予補(bǔ)償?shù)姆羌膊≈委燀?xiàng)目類

1、各類美容、健美項(xiàng)目及一些非功能性整容、矯形手術(shù)等，如重瞼術(shù)，斜視矯正術(shù)，矯正口吃，治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)，美容，潔齒，鑲牙，牙列正畸術(shù)，色斑牙治療等。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢，包括婚前檢查、游泳體檢、出院體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目，如：各種疫苗、預(yù)防接種、疾病普查、跟蹤隨訪等。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定，如心理咨詢、健康咨詢、疾病預(yù)測(cè)等。

㈢不予補(bǔ)償?shù)脑\療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查治療項(xiàng)目。

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。

3、各種自用的保健、檢查和治療器械，如：按摩器、輪椅、拐杖、各種家用檢測(cè)治療器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護(hù)膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元?dú)獯取?/span>

4、價(jià)格主管部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

㈣不予補(bǔ)償?shù)闹委燀?xiàng)目類

1、各類器官、組織移植的器官或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）及獲取器官源、組織源的相關(guān)手術(shù)（自身組織移植、自愿免費(fèi)捐獻(xiàn)器官、組織的除外）等。

2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨填充物、造血干細(xì)胞移植外的其他器官或組織移植。

3、近視眼（散光）矯正術(shù)。

4、氣功療法、音樂(lè)療法（精神病人除外）、催眠療法、氧吧療法、體位療法、磁療或水療法（腦癱患兒除外）、心理治療法與暗示療法（精神病人除外）、食療法、營(yíng)養(yǎng)療法等輔助治療項(xiàng)目。

5、輸血或血液制品費(fèi)用（含成分輸血）。

㈤不予補(bǔ)償?shù)钠渌?/span>

1、居民流產(chǎn)、引產(chǎn)所發(fā)生的費(fèi)用。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、出國(guó)、出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

4、因違法、犯罪、故意自傷、打架斗毆、工傷、受雇傭致傷、交通事故、醫(yī)療事故所發(fā)生應(yīng)由第三者承擔(dān)責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用。

5、因自殺、自殘、吸毒、服毒、酗酒及戒毒、戒煙治療等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

6、發(fā)票遺失或損毀（被盜、失火燒毀等非主觀過(guò)失造成，且能夠出具有關(guān)部門證明的除外）、自制、復(fù)印（因商業(yè)保險(xiǎn)等其他優(yōu)惠政策賠付復(fù)印的除外）后的醫(yī)療憑證費(fèi)用。

7、醫(yī)療項(xiàng)目的書寫不清楚及其他類費(fèi)用，如：毛巾、臉盆、一次性床單、病員服、便盆等一次性生活物品費(fèi)用等。

8. 有專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的各種疾病防治項(xiàng)目，如結(jié)核病防治、艾滋病防治、血吸蟲防治、地方病防治等；國(guó)家免費(fèi)治療的疾病項(xiàng)目、減免費(fèi)用的治療項(xiàng)目減免費(fèi)用部分。

9、住院期間各類商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)。

10. 不屬于《山東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目。

七、住院后需要注意哪些問(wèn)題

1、辦理入院醫(yī)保登記后，因醫(yī)保數(shù)據(jù)需上傳審核，在登記24小時(shí)內(nèi)不可辦理結(jié)算手續(xù)。

2、醫(yī)保病人住院床日費(fèi)為27元納入報(bào)銷，冷暖費(fèi)及生活服務(wù)費(fèi)不在報(bào)銷范圍內(nèi)。

3、入院前居民門診費(fèi)用不納入醫(yī)保報(bào)銷。

4、入院前職工門診費(fèi)用可按職工的普通門診進(jìn)行報(bào)銷（醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)）。

5、住院期間使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)征得患者或其家屬同意，并簽署《醫(yī)保患者自費(fèi)藥品（材料）知情同意書》。病區(qū)每日給患者提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

八、出院帶藥標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保患者出院帶藥需同時(shí)符合以下規(guī)定方可報(bào)銷：?要與診斷疾病相關(guān)的、繼續(xù)治療的口服藥品，（不允許帶針劑）；急性病不得超過(guò)3日用量，慢性病不得超過(guò)10日用量，不得帶針劑及檢查、化驗(yàn)、治療和醫(yī)用材料等項(xiàng)目。

九、參保患者出院結(jié)算流程

醫(yī)生通知出院后，醫(yī)保患者需持住院患者臨時(shí)收據(jù)單、患者身份審核表、銀行卡在病區(qū)護(hù)士站辦理結(jié)算(外傷、中毒等需調(diào)查的除外）。

十、參保患者異地就醫(yī)線上辦理流程

1、手機(jī)下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”app →注冊(cè)→異地備案→異地就醫(yī)備案申請(qǐng)→就醫(yī)地和參保險(xiǎn)種→備案類型，選擇就醫(yī)地省份，選擇就醫(yī)地城市，選擇備案類別（選擇轉(zhuǎn)診住院或異地安置），備案開始時(shí)間（填寫住院時(shí)間或提前一至二天），備案結(jié)束時(shí)間（填寫至出院日期后），根據(jù)提示及要求辦理。

2.異地就醫(yī)直接結(jié)算需要符合的條件（以下三個(gè)條件缺一不可）

（1）參保人員已按參保地相關(guān)規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記備案。（省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院無(wú)需辦理）

（2）住院就醫(yī)的異地醫(yī)院已開通全國(guó)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。

（3）已辦理過(guò)社會(huì)保障卡，信息完整并可正常就醫(yī)使用。

3、外傷、計(jì)生類、整形糾正類項(xiàng)目等，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院需到市醫(yī)保局轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院窗口備案。（政務(wù)服務(wù)大廳1樓東側(cè)）

十一、生育保險(xiǎn)報(bào)銷需提供

1、診斷證明書（明確順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)）

2、銀行卡賬號(hào)

3、如使用男方職工生育險(xiǎn)保險(xiǎn)的需提供結(jié)婚證

十二、門診慢性病

全市參保職工、居民門診慢特病執(zhí)行統(tǒng)一的《山東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病基本病種目錄及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)》

申請(qǐng)辦理門診慢性病所需材料如下：

    1、《滕州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病確認(rèn)書》一份

    2、醫(yī)療保險(xiǎn)證或社保卡復(fù)印件一份

    3、醫(yī)保報(bào)銷結(jié)算單復(fù)印件一份

    4、身份證復(fù)印件一份

    5、診斷證明書一份

    6、申請(qǐng)病種的近兩年的住院病歷復(fù)印件一份

經(jīng)相關(guān)疾病慢性病責(zé)任醫(yī)師簽字后，并準(zhǔn)備齊以上材料交由慢病服務(wù)中心審批。

附件2

十三、門診慢性病報(bào)銷比例

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工、居民起付標(biāo)準(zhǔn)分

別為 600 元、300 元（嚴(yán)重精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)），與住院起 付標(biāo)準(zhǔn)分別計(jì)算。

2.支付比例。參保職工惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織

或器官移植（抗排異治療）、尿毒癥透析治療等病種支付比例為 90%，其余病種支付比例為 80%；參保居民惡性腫瘤的門診治療、白血病、組織或器官移植（抗排異治療）、血友病等病種支付比例為70%，其余病種支付比例為 60%。

3.最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診慢特病實(shí)

行按病種限額管理，同時(shí)患多種慢特病的，病種限額不混算。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)保基金支付能力等情況，對(duì)病種限額標(biāo)準(zhǔn)適時(shí)調(diào)整。逐步探索根據(jù)各病種的診療路徑和治療周期，分別明確各病種待遇享受期，并按照年度、季度和月度確定支付限額指導(dǎo)線。

4.支付范圍。統(tǒng)一職工、居民醫(yī)保支付范圍，門診慢特病病

種不設(shè)置具體支付目錄，與疾病相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、耗材等醫(yī)療費(fèi)用可納入支付范圍。

（二）單獨(dú)支付病種

一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工、居民單獨(dú)支付病種起付標(biāo)準(zhǔn)分

別為 600 元、300 元，發(fā)生的符合規(guī)定相關(guān)國(guó)家談判藥品（含談判協(xié)議期滿后藥品）費(fèi)用，參保職工、居民首先自付 20%后，統(tǒng)籌基金分別按照 90%、70%支付，最高支付限額和住院合并計(jì)算。

十五、職工普通門診支付

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個(gè)自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保普通門診保障起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行當(dāng)年累計(jì)計(jì)算。一級(jí)及以下（含一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等，下同）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為 200 元、400 元、600 元。參保人員在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行累計(jì)補(bǔ)差計(jì)算。

（二）支付比例。參保人員普通門診發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，在職職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為 80%、70%、60%；退休職工在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例分別為 85%、75%、65%。

                                                                                                                                                            （醫(yī)保物價(jià)科）